お問い合わせ

個別相談のご予約・家族相談会のお申し込みなど、お気軽にお問い合わせください。

                           
050-3150-5138
受付時間 10:00〜16:00(平日のみ)
夜間受付時間 18:00〜21:00(平日のみ)
 お問い合わせ・ご予約はこちら
高次脳機能障害者および家族への支援事業

家族相談会個別相談のご予約

広島市中区で開催される相談会・交流会では、専門家を交えた個別相談を受け付けています。個別相談には事前に予約が必要となりますので、お電話、または以下の予約申し込みフォームからお申し込みください。 お申し込みの際には、必ず相談希望日をお伝えください。

広島地区【広島市中区】

相談会・交流会
個別相談予約申込みフォーム

広島市相談会・交流会の開催日からご希望の相談日を選択し、各項目にご入力をお願いします。入力が終わりましたら下部の【送信する】をクリックしてください。必須項目の入力忘れや入力間違いがあるとエラーとなります。
エラー内容が表示されましたら内容をご確認の上、入力または訂正し再度【送信する】をクリックしてください。

    相談希望日

    参加したい日にちを選択してください。

    個別相談希望日【必須】

    申し込み者情報

    お名前【必須】

    ご住所【必須】



    市町村区・町名番地


    ビル・マンション名・番号など

    電話番号【必須】

    半角数字とハイフンで入力

    E-mail【必須】

    半角英数字で入力

    E-mail 確認用【必須】

    間違いの無いようにもう一度ご入力ください。

    質問やメッセージなど

    個別相談に関する質問がありましたら、ご入力ください。


    【最大文字数】 500文字 【現在の文字数】 0文字


    個別相談の申し込みに関する個人情報の取り扱いについて

    個別相談の申し込みに関する個人情報の取り扱いについて以下の文章をお読みになり、ご同意いただいた上でお申し込みいただきますようお願いいたします。
    ご同意いただきましたらチェックボックスにチェックを入れご送信ください。

    1. ▼個人情報利用目的通知書兼同意書

    2. 1)事業者の氏名

      NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま

    3. 2)個人情報保護管理および連絡先

      NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま 電話番号:082-847-0031

    4. 3)利用の目的

      本個別相談申込フォームでご提供いただく個人情報は、相談申込を適切に受付け、希望日に個別相談するために利用します。

    5. 4)個人情報を第三者に提供することが予定される場合の事項

      本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

    6. 5)個人情報の取扱いの委託を行うことが予定される場合

      個人情報についてNPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしまが個人情報保護管理体制について一定の水準に達していると認めた委託者に業務委託の目的で委託することがあります。

    7. 6)開示対象個人情報の開示等および問合せ窓口について

      ご本人からの求めにより、当法人が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止(「開示等」といいます。)に応じます。開示等のお問合せは下記の連絡先までお願い致します。

    8. 7)本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果

      当法人が依頼する情報の提供がない場合、個別相談を受けることはできませんのでご了承下さい。

    9. 個人情報に関する問合わせ窓口

      個人情報保護管理者:NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま

      〒730-0004 広島市中区東白島14-15 8F


    Contactお問い合わせ

    個別相談のご予約・家族相談会のお申し込みなど、お気軽にお問い合わせください。

    050-3150-5138受付時間 10:00〜16:00(平日のみ)夜間受付時間 18:00〜21:00(平日のみ)